Pronator Teres Sendromu – Median Sinir Tuzak Nöropatisi – nedir?

Pronator teres sendromu, median sinirin ön kolun dirsek çukuruna yakın bölgesinde protor teres kası trasesi boyunca sıkıştırılması ile ortaya çıkar.

Median sinire kronik bası oluşmasının Struthers bağı (Struthers ligamenti), flexor digitorum superficialis kas tendonu, pronator teres kasının iki başı arasında ezilme gibi birçok sebebi olabilir.  Ön kol proksimal (dirseğe yakın) ventral (ön) yüzünde ağrı ve median sinirin el dermatomunda (sinirin innerve ettiği bölgede) paresteziye varan duyumsama rahatsızlıkları ile karakterize bir klinik tabloya sahiptir.

  • Struthers ligamenti ve suparkondiler kemik çıkıntısı
  • Hipertrofik brakial adele median siniri bicipital  aponevroz ve lasertus fibrosis arasında sıkıştırır
  • Aksesuar brakial tendon
  • Aksesuar bisipital aponevroz
  • Kalınlaşmış bisipital aponevroz
  • Lasertus fibrosis
  • Pronator teres adelesi; iki yönüyle buna yol açabilir, hipertofiye olarak sinire bası yapabilir ya da iki başı arasında siniri sıkıştırabilir
  • Pronator adelede intratendinöz band.
  • Median sinirin, pronator teres seviyesinde malin schwannoması (periferik sinir tümörü).
  • Süperficial flexor digitorum adelelerinin oluş­turduğu arkusun altından geçerken median sinir bası­ya uğrayabilir.
  • Radio ulnar sinoztoz
  • Hemofıliye bağlı yada ameliyat sonrası kanama nedeniyle gelişen kompartman ve pronator teres sendromu
  • Kol proksimalinde (dirseğe yakın bölgede) median siniri çaprazlayan persistent median arter
  • Müzisyenler, sporcular gibi üst ekstremitesini tekrar edici ve ağır işlerde kullananlarda mekanik bası gelişebilir
  • Seyffart sendromu (primer olarak pronator kasınındaki  yapısal değişiminden kaynaklanan bası)

Klinik muayene esnasında provakasyon testleri sayesinde semptomlar ortaya çıkarılabilir veya şiddetlendirilebilir. EMG (elektromyelografi) hastalığın doğrulanmasında
faydalanılabilecek nörolojik bir tanı yöntemidir. Ayırıcı tanıda özellikle karpal tünel sendromu (KTS) bu yöntemle interosseus anterior  ve pronator teres sendromlarından ayırıştırılabilir. Pronator teres sendromu, üst ekstremitede en sık görülen sinir bası sendromu olan karpal tünel sendromunu (KTS) taklit edebilir veya birlikte görülebilir (double crush sendromu). Semptomların hafif olduğu başlangıç döneminde ilaç tedavisi etkilli olabilirken, uzun süren şikayetlerde sinir basısının cerrahi yöntemlerle ortadan kaldırılması gerekebilir.

Kronik sinir basıları ya da entrapment nöropatiler diye adlandırılan tuzak nöropatilerinin temel fizyopatolojisi, kan-sinir bariyeri bozukluklarına bağlı­dır. Sinirin segmental damarlanması mesonöral damar ağını  tarafından sağlanır. Bu ağın esnekliği, eklem hareketlerinde ve pozisyon değişikliklerinde sinire giden kan akışının devamlılığını sağlar. Mesonöriumdan ufak arterioller epinöriuma girer ve epinöral damar ağını oluştururlar. Bu ağdan da perinöriuma dallar gider. Kapiller yapı perinörium seviyesinde sonlanır.
Çeşiti nedenlerle oluşan kan sinir bariyer bozukluğu ilk olarak subperinöral ve endonöral ödeme yol açar. Akabinde konnektif doku değişiklikleri, internal ve eksternal epinöriumda kalınlaşma şeklinde gözlenir. Zaman içinde sinir liflerinde değişiklikler meydana gelir. Fasiküllerin merkezindeki basınç artışının başlangıçta çok değişmemesinden dolayı, lif patolojileri  İlk olarak perferik lifterde görülecektir. Büyük miyelinize Iifler segmental demiyelinizasyona uğrayacaktır. Bu değişiklikler ilk etapta ı. derece sinir harabiyetini yani nöropraksiyi oluşturacaktır. Sinir basısı devam ettikçe Wallerian dejenerasyonu büyük miyelinize lifterde de görülecektir. Sonuçta bu gelişim tüm siniri tutacaktır. Konnektif doku ve sinir lifindeki yapısal değişiklikler, dolayısı ile klinik şikayetler basının gücüne ve süresine bağlı olarak değişir.

Kolun distalinin voler yüzeyi ile proksimal ön kol volar yüzde ağrı ve uyuşukluk hissi kliniğin temelini oluşturur. Karpal tünel sendromuna da benzer klinik tabloda; baş parmak uzun fleksorunda, işaret ve orta parmak derin fleksorunda ve pronator quadratus adelesinde güç kaybı gözlenir. Pronasyon süpinasyon gerektiren tekrar edici ve zorlayıcı hareketlerde dirsek volar bölgesinde ağrı, çabuk yorulma ve güç kaybı sendromu düşündürücü diğer bulgulardır. Wermer ve ekibinin da belirttiği gibi bu ağrı egzersizlerden saatler sonra bile ön kol proksimal volar yüzde görülebilmektedir.

Fizik muayene
Proksimal voler ön kolda (dirseğe yakın ön kol bölgesinde), pronator adele hizasında median sinire yapılan 30 saniyelik bası ağrıya sebebiyet verir. Bu ağrı, median sinir trasesi boyunca yayılır. Gainor’un serisinde 10 olgunun 8’inde tinnel sign (tinnel işareti) görülmüştür. Ancak Phalen bilek fleksiyon testi, ağrı ve uyuşma oluşturmaz. Ayrıca bu bası, elde median sinir innervasyon bölgesinde parestezi (his bozukluğu) oluşturacaktır. Tinnel işareti, Olehnik ve ekibinin 36 vakalık serilerinde en sık rastladıkları fizik muayene bulgusudur. Karar verilemeyen hallerde hastaları 6-8 haftalık aralıklarla muayene etmek  uygun tedaviyi bulmaya yardımcı olacaktır. Median sinirin kolun distali ve proksimal ön kol bölgelerindeki muhtemel sıkışma alanlarının yeri provakasyon testleri ile belirlenebilir.

Konservatif Tedavi Yöntemleri

  • Hastalığın ilk başladığı akut fazda, istirahat, öl kolun dirsek eklemi dahil atellenmesi (alçı yada ortez ile immobilizasyonu), antienflamatuar tedavi tavsiye  edilmelidir.
  • Ön kol kaslarını germe egsersizleri (stretching)
  • Kronik vakalarda fizyoterapi eşliğinde yapılan egsersizlerin semptomları azaltmada etkisi görülmektedir.
  • Ultrason ve elektro-sitimulasyon tedavilerinin faydalı olabildiği fakat tedavi başarısınnın kısıtlı olduğu bilinmektedir.

Cerrahı Tedavi Yöntemi

Cerrahi müdahalede prensip, Struther ligamenti ve suprakondiloid kemik çıkıntısından itibaren eğer gerekiyorsa fleksor digitorum süperficialis arkusu da dahil olmak üzere median sinirin cerrahi diseksiyonu ve basıya yol açan etken veya etkenIerin tespiti, akabinde de sinirin basıdan kurtarılmasıdır. Cerrahi müdahalelerde yara dokusunun ve yara kontrakturunu önlemek için ve basının oluştuğu bölgeye göre çeşitli insizyonlardan faydalanılır.

              

İlk yorum yapan olun

Bir yanıt bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.


*